■ 옥외광고물 등 관리법 시행령 [별지 제5호서식] <개정 2011.10.10>
옥외광고물등 안전점검신청서
접수번호		접수일			처리기간	7일
신청자	성명	주민등록번호
업소명	전화번호
주소
광고물등 허가일 및 번호	광고물등의 종류	사용자재
표시 위치 또는 장소	광고물등의 규격
시공업자	대표자	주민등록번호
업소명 새샘광고	신고번호
주소 경기도 평택시 신한1길 19-17
기타
「옥외광고물 등 관리법」 제9조 및 같은 법 시행령 제37조제3항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
평택시장 귀하
첨부서류	설계도서(광고물등을 최초로 표시하는 경우에만 첨부한다)	수수료 ※ 시ㆍ군ㆍ구 제증명등 수수료 징수조례 참조
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]