■ 옥외광고물 등 관리법 시행령 [별지 제1호서식] <개정 2011.10.10>
옥외광고물등 표시([ ]허가ㆍ신고 [ ]변경)신청(신고)서
※뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 □표를 합니다.									(앞 쪽)
접수번호		접수일					처리기간		7일(신고: 3일)
광고주 (옥외광고업자)	성명					주민등록번호
	업소명					전화번호
	주소					옥외광고업등록번호 사업자등록번호
광고물등의 종류			수량		규격	사용자재
표시 위치 또는 장소						가격(예정가격)
표시기간					광고내용
착공예정일					준공예정일
게시시설 시공업소명			대표자		등록번호			전화번호
광고물등 관리자 (인)			주소					전화번호
기타	※ 인공구조물 설치허가 여부 및 다른 법령에 따라 인가ㆍ허가 등을 받아야 하는 토지나 건물 등에 광고물등을 표시하려는 경우에는 그 인가ㆍ허가 여부를 적습니다.
「옥외광고물 등 관리법」 제3조제1항(또는 제3조의2)과 같은 법 시행령 제7조제1항 및 제2항(또는 제9조제2항 및 제5항)에 따라 위와 같이 신청(신고)합니다.
년 월 일
주소
신청(신고)인 성명 (대표자)					(서명 또는 인)
평택시장 귀하
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]